Sábado, 21 Mayo 2016 00:00

Determinando el momento de la muerte

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A) Primera defensa de la muerte cerebral y de la “muerte neocortical”
Siete años antes de mi primera visita aquí­ en 1998, completé mi formación clí­nica y comencé mi carrera académica en neurologí­a pediátrica. Como neurólogo, era frecuentemente consultado por la U.V.I. para confirmar diagnósticos de “muerte cerebral” (M.C.).

Como católico consciente, con algunas nociones de filosofí­a, yo estaba también interesado en entender por qué la muerte del cerebro debí­a igualarse a la muerte del paciente. En términos más filosóficos, necesitaba comprender por qué la destrucción de solo el cerebro hací­a incompatible que el cuerpo estuviera informado por un alma humana.

Probablemente sea justo decir que muchas, si no la mayorí­a, de gente que no es médico (y esto lo ejemplifican bien los periodistas) no cree realmente que la muerte cerebral sea muerte, pero la consideran esencialmente como una ficción legal útil, con la cual ellos están conformes simplemente porque hay un fuerte consenso entre los expertos sobre ello (cf. Shewmon, 1992; Youngner et al., 1989). Para mí­, una ficción legal era una razón insuficiente para declarar a alguien muerto. Más aún, se suponí­a que yo era uno de esos expertos, y necesitaba comprender las bases del consenso y no meramente su realidad sociológica. Como la historia de la ciencia ha probado más de una vez, el consenso unánime por parte de los expertos no tiene por qué ser verdadero necesariamente.

Así­ que emprendí­ un cuidadoso estudio de la literatura médica y ética, y consulté a numerosos médicos, filósofos y teólogos sobre el tema. Sorprendentemente, encontré una inquietante cantidad de confusión incluso entre los expertos. No es infrecuente que los médicos, incluso aquellos que se dedican a transplantes, aunque de boquilla equiparen la noción de MC con muerte, dejan caer lapsus linguae que revelan que ellos realmente creen que esos pacientes están vivos, aunque muriéndose, y, a todos los efectos prácticos, prácticamente muertos. A pesar de varias décadas de un esfuerzo educativo por parte de organizaciones médicas y legales, esta confusión en torno a una noción tan fundamental como la vida y la muerte permanece inamovible entre los profesionales de la salud, la mayorí­a de los cuales no es consciente de su propia confusión sobre la materia. Ellos piensan que comprenden la muerte cerebral, incluso que su equivalencia con la muerte parece “obvia”; sin embargo, cuando son interrogados socráticamente, son incapaces de articular una explicación coherente. Este es incluso el caso de muchos neurólogos, a los que normalmente se enseña que la muerte cerebral es una muerte legal, pero no por qué.

Incluso aunque pudiéramos diagnosticar con gran precisión que el cerebro está muerto, si no podemos explicar de un modo convincente por qué el paciente está por ello muerto, entonces, proceder a tratar al paciente como a un muerto, especialmente en el contexto de las donaciones de órganos, supone un grave riesgo moral. Creo que las siguientes palabras del Papa Juan Pablo II, de Evangelium Vitae, se aplican a este tipo de confusión conceptual, así­ como a casos más concretos de diagnóstico crí­tico:

“No nos es lí­cito callar ante otras formas más engañosas, pero no menos graves o reales, de eutanasia. Estas podrí­an producirse cuando, por ejemplo, para aumentar la disponibilidad de órganos para transplante, se procede a la extracción de los órganos sin respetar los criterios objetivos y adecuados que certifican la muerte del donante” (Juan Pablo II, 1995 (15)).

Si no podemos aducir un argumento moralmente cierto para que un cerebro muerto equivalga a un paciente muerto, no tenemos derecho a extraer de estos pacientes el corazón que late espontáneamente, basándonos simplemente en que el diagnóstico de un cerebro destrozado es médicamente preciso. Aunque estas palabras del Papa datan de 1995, yo era plenamente consciente de la importancia de este problema al comienzo de mi carrera en los primeros años de la década de los 80, y me interesaba ya enormemente resolverlo para el bien de mi propia conciencia.

Aprecié la distinción, enfatizada por Bemat y sus colegas (1981), entre tres niveles de discusión que se confunden a menudo: primero, la definición de muerte -una cuestión esencialmente filosófica -; segundo, el criterio anatómico que concreta esta definición: un hí­brido de cuestiones filosóficas y médicas; y tercero, los signos o tests clí­nicos que determinan la efectiva aparición de ese criterio anatómico en los casos concretos: un tema puramente médico. Aunque el Papa Pí­o XII dejó la determinación del momento de la muerte a la competencia de la profesión médica (Pí­o XII, 1958), se estaba refiriendo claramente a los niveles segundo y tercero: los detalles clí­nicos correspondientes a un correcto concepto fundamental de muerte. En ningún caso pudo querer decir que era competencia de la profesión médica el decidir que el concepto filosófico de muerte era correcto conforme a las enseñanzas del Magisterio sobre la naturaleza de la vida humana.

Por tanto, comencemos con el concepto fundamental de muerte; después de todo, ¿qué habrí­a de bueno en un criterio clí­nico válido para un concepto inválido? De mi revisión de la extensa literatura sobre muerte cerebral, las razones ofrecidas para explicar por qué la muerte cerebral debí­a ser igualada a la muerte, parecí­an caer en tres categorí­as básicas que se excluí­an mutuamente.

* La primera era sociológica: la pérdida de la pertenencia reconocida a la sociedad humana; constructo social arbitrario, culturalmente relativo, que actualmente en los paí­ses desarrollados, está basada en el cerebro.

* La segunda era psicológica: la pérdida de las propiedades esenciales humanas o personalidad, independiente del estado vital del cuerpo. Esto es especí­fico de la especie y se aplica a muchos seres humanos discapacitados cognitivamente, aparte de la muerte cerebral. Esto reduce la personalidad a consciencia, reducida a su vez en parte por la mayorí­a de los que la proponen (aunque no todos), a un producto material o epifenómeno de la actividad electroquí­mica del cerebro.

* La tercera era biológica: la pérdida de la unidad integradora del cuerpo. Esto no es especí­fico de la especie y corresponde a la comprensión ordinaria de la palabra “muerte”.

Una variación de esta tercera explicación podrí­a llamarse psicosomática, según la cual la muerte requiere tanto la pérdida irreversible de consciencia como el cese del cuerpo como un todo. De esta manera, en la medida en que la consciencia de una persona sea mantenida por el funcionamiento del cerebro, está viva incluso aunque el resto del cuerpo esté destruido (una posibilidad hipotética no contemplada por la tercera razón). Por el contrario (y en contraste con la segunda explicación reduccionista), una persona humana permanece viva aunque esté inconsciente -incluso sea permanente e irreversiblemente inconsciente -en la medida en que su cuerpo se mantenga vivo como un organismo biológico.

Me pareció claro en los primeros años de los 80 que tanto la explicación sociológica y culturalmente relativa como la reduccionista de la personalidad, la explicación psicológica, eran incompatibles con la visión judeocristiana de la vida humana, y particularmente incompatibles con la visión aristotélica-tomista del alma como una forma sustancial o como un principio vital de cualquier ser viviente. En los seres humanos el alma tiene una dimensión espiritual, de forma que el pricipio de la personalidad es también el principio de la unidad sustancial del cuerpo. Esta visión aristotélica-tomista contrasta marcadamente con el dualismo platónico-cartesiano, que equipara el alma con la mente consciente, distinta sustancialmente e inexplicablemente ligada al cuerpo, que a su vez es considerado (al menos por Descartes) como esencialmente una máquina, simplemente como una que está hecha de un material orgánico mejor que la madera y el metal.

La noción de alma como forma corporis fue incluso definida como un dogma católico en 1312 en el Concilio de Vienne (Denzinger, 1957 -1481-) y ha sido ratificada en pronunciamientos magisteriales más recientes. Fue también subrayada por el Papa Juan Pablo II en su discurso para la Academia Pontificia de las Ciencias de 1989:

“(La muerte) se da cuando el principio espiritual que garantiza la unidad del individuo no puede ejercitar más sus funciones en y sobre el organismo, cuyos elementos, dejados a sí­ mismos, se desintegran” (Juan Pablo II, 1990).

El mismo concepto ha sido expresado en el ámbito laico, sólo que sin el término “alma”. Por ejemplo:

“Definimos muerte como el cese permanente del funcionamiento del organismo como (...) un todo, (esto es) de las actividades innatas y espontáneas llevadas a cabo por la integración de todos o la mayorí­a de sus subsistemas (…) y de la respuesta al menos limitada al ambiente” (Bernat, et al., 1981 (p. 390)).

Acepté esta “ortodoxa” visión de la naturaleza de la vida humana y me di cuenta de que conllevaba dos relevantes consecuencias inmediatas con respecto al tema de la muerte cerebral (en realidad, se trata de dos modos de decir lo mismo): primero, si hay un cuerpo humano vivo, hay ipso facto una persona humana viva; y segundo, la inconsciencia per se, incluso la que es irreversible, es ontológicamente una incapacidad cognitiva, no la muerte.

En los primeros 80, me parecí­a bastante claro que la destrucción del cerebro era el criterio anatómico correspondiente a tal concepto de muerte, porque el cerebro era el órgano crí­tico tanto para la consciencia como para la unidad integradora del cuerpo; por lo tanto, la destrucción cerebral no dejarí­a en su velatorio ninguna materia para ser informada por el alma, ocasionando por ello el cambio sustancial que nosotros llamamos muerte.

Lo que me pareció entonces el argumento más convincente en favor de esta conclusión era un experimento mental que implicaba extraer el cerebro del cuerpo y mantener ambos, al cerebro y al cuerpo descerebrado, mediante tecnologí­a médica. Pensaba que, como la persona permanece consciente a través del cerebro, el cuerpo -de la persona- (en el sentido técnico de materia informada por el alma de la persona) en este escenario hipotético debe ser el cerebro. El cuerpo descerebrado no es ya el cuerpo de una persona y como no es informado por el alma, no debe ser realmente cuerpo en absoluto, estrictamente hablando. Mejor dicho, ha debido producirse un cambio sustancial sea en un conjunto de órganos desunidos, sea en un organismo no humano de nivel inferior.

Como, en principio, los hemisferios cerebrales pueden ser mantenidos conscientes a través de la estimulación eléctrica del sistema reticular activador en su cruce con el tronco del cerebro (Massler, 1977), el experimento mental podrí­a, hipotéticamente, extenderse hasta el mantenimiento de unos hemisferios cerebrales estimulados por un lado, y de un cuerpo con un tronco cerebral pero sin hemisferios, por el otro. De esta manera, me parecí­a que la razón más convincente por la que la muerte del cerebro completo era muerte implicaba lógicamente que lo que se denomina “muerte neocortical” (una forma de estado vegetativo persistente), también debí­a ser muerte, incluso aunque el cuerpo dejado atrás fuera claramente un organismo vivo, biológicamente hablando: el cambio sustancial no era a una multiplicidad de células, sino a un organismo de nivel inferior (con un alma subhumana). Así­, llegué hasta el mismo criterio anatómico que defiende la segunda explicación, aunque por medio de un camino lógico muy diferente y no reduccionista, que me pareció perfectamente compatible con la noción hilemórfica del alma humana concebida como forma sustancial del cuerpo.

Con la prueba de ese experimento mental de que la muerte cerebral era muerte, llevé a cabo mi entrada en la literatura sobre muerte cerebral en 1985, en la revista filosófica The Thomist (Shewmon, 1985). Considerando la extensión neocortical, intenté enfatizar la distinción entre las conclusiones metafí­sicas de un lado y las propuestas éticas de polí­tica pública de otro. Aunque me parecí­a que la explicación del cerebro entero era lógicamente ampliable a la “muerte neocortical”, (por lo tanto, compartiendo la conclusión pero no la explicación de los reduccionistas de la personalidad), estaba lejos de abogar por que empezáramos a extirpar órganos de pacientes en estado vegetativo persistente. Aunque objetivamente ellos estuvieran verdaderamente muertos, muy poca gente serí­a capaz de entenderlo, y si los especialistas en “muerte neocortical ” estuvieran dispuestos a actuar a partir de sus convicciones, todos los demás se escandalizarí­an seriamente, pensando que se estaba realizando y aprobando un craso crimen utilitarista, y ese estado de acontecimientos públicos serí­a mucho peor que los relativamente pocos años de vida ampliada y no vivida por los relativamente pocos receptores de esos órganos. Pero también reconocí­a, que no habí­a medios clí­nicos seguros para diagnosticar la “muerte neocortical”, como los habí­a para la “muerte de la totalidad del cerebro”.

La reacción ante el artí­culo en The Thomist resultó ser una mezcla entre elogios y crí­ticas, incluso de los cí­rculos del catolicismo ortodoxo. Yo deseaba estar en el camino correcto, así­ que aproveché un viaje a Europa en 1988 para pasar unos cuantos dí­as aquí­ en la Universidad de Navarra.

Dado que se habí­an realizado aquí­ transplantes de órganos en casos de donantes con muerte cerebral, supuse que si existí­a una institución que tuviera una explicación convincente y coherente, compatible con la antropologí­a católica, por la cual los donantes con un corazón latente estaban muertos, serí­a esta institución. Aquellos tres dí­as fueron maravillosos, pero debo admitir que me sorprendió descubrir que no habí­a ningún marco conceptual de trabajo unificado. Mejor dicho, parecí­a que los médicos, los filósofos/éticos y los teólogos estaban trabajando en mundos totalmente distintos, paralelos, con relativamente poca intercomunicación. El teólogo más experto en la materia mantení­a que los donantes con un corazón que latí­a y que padecí­an muerte cerebral no estaban muertos, aunque sostení­a la licitud de extraer órganos de ellos. Los médicos, por su parte, simplemente daban por cierto que la muerte cerebral era muerte, pero no presentaban ninguna explicación convincente en favor de la equivalencia. Parecí­a haber un supuesto tácito que la competencia para diagnosticar la muerte pertenecí­a exclusivamente a los médicos no a los filósofos o a los teólogos; y si los que ejercen la profesión médica estaban de acuerdo con que la muerte del cerebro es la muerte del paciente, es así­ sencillamente. (Desconozco qué colaboraciones interdisciplinares han tenido lugar desde entonces, aunque presumo que se ha realizado una aproximación institucional en la materia más unificada).,j;¿

B) Primer punto de inflexión: el abandono de la “muerte neocortical”

Un poco después, en 1988, ocurrió un acontecimiento significativo, que ocasionó que yo comenzara a replantearme el tema por completo. Fui testigo de un par de casos de niños que habí­an nacido sin hemisferios cerebrales y, sin embargo, con el tronco cerebral intacto, una enfermedad llamada hidroanencefalia. Toda la literatura relevante declaraba de forma inequí­voca que tales niños, necesariamente, se mantienen -en un estado vegetativo indefinidamente. Sin embargo, estos dos niños eran bastante conscientes, al menos en el sentido de su comportamiento de interacción adaptativa al entorno. Ellos distinguí­an a las personas y la música familiares de las que no les eran familiares, mostraban respuestas emocionales apropiadas hacia la música. Uno de ellos, incluso, tení­a visión funcional sin tener corteza visual y podí­a arrastrarse sobre su espalda, empujando con sus piernas, evitando visualmente cualquier colisión con los objetos. Yo estaba tan sorprendido por el iconoclasma neuropsicológico que, con permiso de los padres, hice una visita especial a su casa para examinarles a ellos, así­ como para analizar sus documentos médicos, y recogí­ sus comportamientos conscientes en ví­deo (Shewmon y Holmes, 1990). Aquí­ hay uno de ellos examinando un objeto e incluso mostrando fascinación ante su propia imagen reflejada. Sucesivamente, me crucé con varios casos semejantes más y recientemente publiqué un artí­culo sobre el fenómeno y sus implicaciones ( Shewmon et al, 1999).

La implicación más importante para mí­ en aquel momento fue que la base empí­rica para extender el experimento mental a la “muerte neocortical” habí­a sido, efectivamente, demolida. Por esto, en 1989 en el 2° Grupo de Trabajo de la Academia Pontificia de las Ciencias para la determinación del momento de la muerte, me retracté de la extensión neocortical propuesta en mi artí­culo anterior, sugiriendo en su lugar que la distribución mí­nima de la destrucción cerebral necesaria y suficiente para constituir la muerte, incluí­a al menos la corteza, el diencéfalo y la formación reticular de un tronco del cerebro (Shewmon, 1992).

C) Segundo punto de inflexión: el abandono de la “muerte de la totalidad del cerebro”

Fue en 1992 cuando ocurrió el segundo punto de inflexión importante. Fue inducido al descubrir que, así­ como sólo la corteza no era absolutamente necesaria para la consciencia, el tronco del cerebro y el hipotálamo no eran absolutamente necesarios para la unidad somática del organismo como algo completo (por razones que explicaré en breve). Como partidario de la enseñanza de que el alma humana es tanto la base espiritual de la personalidad como la forma sustancial del cuerpo, consideraba la no disociabilidad de la “persona humana” y el “organismo humano” como un axioma fundamental, lógicamente más seguro que cualquier conclusión de un hipotético experimento mental. Me sentí­ forzado, por lo tanto, a abandonar la noción de muerte cerebral como muerte.

Sólo mucho más tarde me percaté de que el hipotético experimento mental realmente estaba dirigido a una pregunta sutilmente distinta de la que yo creí­a que estaba cuestionando. El experimento mental tení­a que ver con el problema de la enumeración y de la identidad de los organismos en lugar del de la esencia de un organismo. En el contexto de la muerte cerebral clí­nica, no hay dos entidades fisicarnente distintas que exijan el mismo esfuerzo por resolver la cuestión, ¿cuál de estos es Smith? Hay sólo una entidad en cuestión, y si resulta que el organismo es como un todo, entonces éste sólo podrá ser Smith, un Smith inconsciente, discapacitado y muy enfermo, quizá, pero no un Smith muerto todaví­a. Que un cuerpo con muerte cerebral sea un organismo unitario es una cuestión que no está contemplada por el experimento mental; eso es algo que sólo puede decidirse al examinar las propiedades biológicas de cuerpos concretos con muerte cerebral, y viendo si semejantes propiedades se encuentran en un nivel holí­stico o están todas, meramente, en el nivel de los órganos y la células.

Esta es la cuestión sobre la que centraré el resto de la conferencia (...) 

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Publicado en www.bioeticaweb.com

Profesor de Neurología Pediátrica. Medical School UCLA, Los Angeles.